Personalstyrkan på Kristinelund är som minst när de boende är som mest oroliga. Undersköterskorna Josefine Viklund och Åsa Kuusikko försöker undvika in i det längsta att ge sina äldre lugnande tabletter.

ㄧ Det ser ut som ett helvete här, men vi är hellre med de äldre än att städa och det stöttar de anhöriga oss i, säger Josefin Viklund.

I brist på resurser får personalen trolla med knäna. På Kristinelunds äldreboende har man hjälp av en massagestol som ska lugna oro hos de boende. Den vaggar fram och tillbaka till ljudet av avslappnande musik. Och den flyttas lätt mellan avdelningarna eftersom den är på hjul. Om en äldre är orolig ofta kan stolen få stå på dennes rum under perioder, för att finnas nära till hands istället för medicin.

Josefine Viklund visar undersköterskan Denise Berglund hur den elektriska gungstolen fungerar.

Läs också: Få alternativ om du är över 65 och deprimerad

Men sedan insändaren de skrev fick genomslag hos socialnämnden har man även fått en extrainsatt resursperson – som nödlösning tills personalen kommit på hur de ska handskas med problemet själva. Det betyder att kvällstid är styrkan på fyra personer fram till sista maj, istället för tre som är budgeterat för i normala fall.

ㄧ Vi märker en enorm skillnad på de äldre efter det. När vårdtagarna blir oroliga av att vi kutar fram och tillbaka, och de vill springa efter oss, kan resurspersonen sätta sig ner och prata eller hålla deras hand. De är mycket lugnare tack vare det, säger Åsa Kuusikko.

Vad som händer för de äldres del när extraresursen återkallas vet hon inte. För kollegorna är skräcken att verkligheten med hög arbetsbelastning åter ska bli ett faktum. Några kollegor har larmat till Åsa -som är arbetsplatsens skyddsombud,- att de inom en snar framtid kommer gå in i väggen.

ㄧ Vi har fått höra att vi ska sluta ge det där “lilla extra” för att minska arbetsbördan.

Josefin Viklund har jobbat som undersköterska på Kristinelund i tjugo år och instämmer i att skillnaden är enorm sedan den extra resurspersonen blev till. Nu kan en av dem vara med de äldre medan den ordinarie arbetar.

ㄧFörsök servera kvällsfika med nio oroliga dementa i släptåg. Vi kommer aldrig sluta ge det lilla extra, vi skiter i att städa istället. Det ser ju ut som helvete här, men vi har berättat för vårdtagarnas anhöriga och de stöttar oss i det, säger Josefin och fortsätter:

ㄧ Det är ju inte kul när det kommer anhöriga på besök och det ligger damm längs golven, men vi rullar hellre håret på en nyduschad dam än att städa hennes rum. Det kanske låter simpelt, men det betyder så himla mycket mer för dem att vi är med dem än går runt med moppen.

I framtiden ska de inreda ett sinnenas rum dit man kan ta en äldre som är orolig. Det ska bli vita tyger längs väggarna, stämningsfull musik, lavalampor och förhoppningsvis en storbilds-TV där man kan se skogspromenader och vattenfall. En del rekvisita kommer från kommunen och resten fixar personalen själva. I dagsläget får man jobba med det man har för att slippa ta till läkemedel för att lugna vårdtagarna.

ㄧ Vi har en farbror som använder ett kedjetäcke. Det väger åtta kilo och tyngden gör honom lugn. Det blir ombonat och tryggt. Sedan har han en speciell kudde formad runt hans huvud, säger Josefin och berättar om en väst med tunga bollar i som de blivit av med och hoppas få in igen.

ㄧ Bollarna gör att de känner var deras kroppar börjar och slutar och det gör dem lugna. Men den är tung, de får träningsvärk i början, så vi får ta det korta stunder tills de vant sig.

I sinnenas rum ska det bli en upplevelse att vistas. 

Äldres psykiska sjukdomar har en omfattning som är stor, uppger Ingvar Karlsson, docent vid Göteborgs universitet. Hälften av all psykiatrisk verksamhet utgörs av äldres psykiska ohälsa, som det inte satsas lika mycket på som inom andra psykiatriska områden. 2006 lade Sundsvall ned en vårdavdelning för dementa med psykisk ohälsa.

ㄧ Kunskapen om äldrepsykiatri i den allmänna psykiatrin är väldigt dålig. Det är en brist på många sätt, en kunskapsbrist och en resursbrist.

Kan en hälsosam äldre som mår bra kosta mindre än en äldre med depression?

ㄧ Sannolikt finns det en ekonomisk vinning i det att må bra. Den som mår bra klarar sig på ett annat sätt och utan hjälpinsatser. Det dyraste som kan hända är att hamna på ett boende när man är äldre.

Enligt Ingvar Karlsson finns det de som får sin plats på äldreboende för att de lider av oro och ångest, trots att andra behandlingar och insatser hade varit lämpligare.

ㄧ Terapi kan vara en sak, men läkemedel kan också fungera väldigt bra om det är rätt. Där är det dock en kunskapsbrist kring hur man ska medicinera så att det fungerar väl.

Till hösten tar personalen nya krafttag mot politikerna i kommunen. Enligt Josefin Viklund kommer kommer de inte ge sig nästa gång, de ska ha mer resurser och de vill ta det till regeringsnivå. Till hjälp använder de en namninsamling som cirkulerar på webben.

ㄧ Vi vill att det ska bli bättre för all vårdpersonal inom kommunen, inte bara för oss, säger Josefin Viklund.

I slutet av mars deltog Josefine Viklund och Åsa Kuusikko i socialdemokraternas möte med temat att bli äldre i Sundsvall. Det kom att mynna ut i den insändare som avdelningen sedan tillsammans skrev i Sundsvalls Tidning.

ㄧVi fick inte svar på en enda fråga. Min tanke var att om jag säger till Malin Larsson att vi bryter mot lagen varje dag, så måste ju det om något få henne att reagera. Då svarade hon: “hur kan det komma sig? Det går ju så bra för alla andra.” Men det gör det ju inte alls, säger Josefin Viklund och ställer sig frågan:

ㄧ Kan det inte bara vara så enkelt som att budgeten är för låg?

Åsa Kuusikko instämmer:

ㄧ Man måste bemanna efter behov, inte efter en peng. För cirka två år sedan gjorde vi en vårdtyngdsmätning. Vi lade ner hur mycket tid som helst på att mäta var vi lade vår tid. Och på alla ställen visade det sig att det var alldeles för lite personal. Då gör man tvärtom och drar ner. Varför gör man så när man ser att det inte är någon kvalitet på vården idag? Och där hävdar Socialförvaltningen att vi ger mer än vi ska. Jamen tala om då hur det ska vara. Vad är den skäliga levnadsnivån? Då vill vi ha riktlinjer kring vad det är vi inte ska göra.

Åsa Kuusikko, undersköterska på Kristinelund.

Enligt Malin Larsson, socialnämndens ordförande, jämförde man bemanningen inom Sundsvalls äldreomsorg med andra kommuner, innan man skar ner antalet årsarbetare till 0,64 per boendeplats. Genom jämförelser har man kunnat konstatera att bemanningen i kommunen varit ovanligt hög.

Kan det inte vara de andra kommunerna som har en för låg bemanning istället?

– Vi tittar ju på andra för att se vad som är normalt och då har vi legat högt. Men med 0,64 så ligger vi inte bland de högsta längre. Nu vet jag inte hur det är just nu, det pågår ändringar överallt i landet, men när det beslutet togs och när följde upp såg vi att det är korrekt att vi landar på 0,64, säger Malin Larsson.

På Kristinelund är styrkan däremot inte så hög som 0,64. Eftersom det är ett stort boende räknar man med att färre personal behövs, säger Malin Larsson.

– På de stora boendena, som Kristinelund, ansåg man att det kunde vara lite lägre bemanning, för att man ser möjligheter till samverkan och samarbete mellan våningarna.

Åsa Kuusikko håller inte med.

– Det är om det är akut, men annars har vi inte den möjligheten. Det flyter ju bara på hela tiden, vi hinner inte.

Åsa Kuusikko anser att politikerna måste budgetera annorlunda, så att socialtjänsten får mer pengar att röra sig med.

ㄧ Vi tänker inte ge oss. De måste tänka annorlunda, så är det bara. Pengar finns ju i kommunen, säger hon och Josefine Viklund håller med.

ㄧ Den högsta önskan är ju att vi bara kunde nollställa hela budgeten för socialförvaltningen och börja om.

Malin Larsson, är det för lite resurser och för liten budget inom socialtjänsten?

– Vi har rätt budget. Sedan skulle man behöva rikta om den bland annat till “Individ och familjeomsorg” på barndelen, för där var det lite lågt budgeterat. Vård och omsorg har vi också underskott i, men det är rätt budget. De som har gjort störst framsteg är ju äldreomsorgen, där man jobbat intensivt för att vi ska ha en bra vård och omsorg för de vi finns till för, säger Malin Larsson.

Märta-Li Selin

Emelie Östman

Daniel John Johnsson

– Det är fortfarande väldigt många som lider av obehandlad undernäring på äldreboenden, och för mig är det tydligt att det saknas kunskaper, men också en tydlig ansvarsfördelning. Det finns ingen yrkeskategori ute i kommunerna som bär ansvar i nutritionsfrågor.

Orden kommer från Johanna Törmä, en doktorand som tagit sig an projektet att införa riktlinjer inom kosthållning i kommunal vård och omsorg. Sverige är idag ett land med ett ökande antal människor som är över 65 år gamla. Statens folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen har därför tagit fram Seniorguiden, med syfte att ge vägledning och inspiration om hur kommuner och landsting i samverkan med den ideella sektorn kan arbeta för att ge förutsättningar för ett hälsosamt åldrande för personer över 60 år. Kunskap om äldres välmående är ett viktigt behov inom omsorgen. Särskilt som kvarboendeprincipen, en omstrukturering inom äldrevården med syfte att gamla ska bo kvar hemma så länge som möjligt, ställer krav både på kommuners ansvar och vilken kunskap hemtjänst personal bör ha.

– Min uppfattning är att man har kommit så långt att man har börjat riskbedöma de äldre för undernäring, det vill säga bedöma de äldres näringstillstånd. Men när det sedan handlar om att sätta in åtgärder och därefter följa upp de insatta åtgärderna, när man identifierat en person som har problem med mat och måltider, så har vi inte kommit lika långt, säger Johanna Törmä.

Varför tror du att det är så?

– Min personliga uppfattning till varför det ser ut så här är att det saknas kunskaper. Att kunna sätta in åtgärder kräver verkligen att man har fördjupade kunskaper kring mat och näring för de äldre.

Hinder för optimal nutritionsvård är bland annat också negativa attityder, värderingar och otydlig ansvarsfördelning, menar hon vidare. Trots att initiativ har tagits fram saknas det kunskap om vem som ska ha ansvaret och hur dessa ska fungera i praktiken, säger Johanna Törmä. Initiativ kan bland annat innefatta personalutbildningar, specialanställd personal och program för träning, kost och uppföljning av de enskildas mående. I Johanna Törmäs projekt framkommer det att inte många initiativ för att motverka undernäring hos äldre är aktuella idag, trots att regeringen sedan juni 2015 betalat ut omkring fem miljarder kronor för att förbättra äldrevården. Syftet med bidraget var bland annat maten som ett prioriteringsområde. 

Johanna berättar att det ofta är sjuksköterskan som beskrivs som den som har nutritionsansvar ute i kommunal vård och omsorg. Men frågan är hur mycket fördjupad kunskap kring nutrition man kan förvänta sig att en sjuksköterska ska ha. 

– Jag har svårt att se hur det kan bli bättre om man inte börjar anställa mer kostkompetens, till exempel dietister, inom kommunen, säger Johanna och fortsätter:

– Det anser jag också vara väldigt aktuellt med tanke på Socialstyrelsens föreskrift om förebyggande av och behandling vid undernäring. Där det står att varje vårdgivare ska ha fasta rutiner för när och hur en patients näringstillstånd ska utredas samt hur undernäring ska förebyggas och behandlas. Hur implementerar vi detta? 

Hur vanligt är det att vårdpersonalen utbildas vad du sett?

–Min uppfattning är att personalen saknar kunskaper, men också i vissa fall upplever en frustration över att man inte har någonstans att vända sig för att få kunskapen, eftersom det saknas kostkompetens i stor utsträckning ute i kommunerna. Personal på äldreboendena vill givetvis också ge den bästa vården till de äldre, och skulle de få handledning och stöd och hjälp i nutritionsfrågor skulle det bara kunna bli bättre. 

Ett initiativ som har tagits är ett kvalitetsregister på nationell skala vid namn Senior Alert. Senior Alert är ett system för riskbedömning av till exempel undernäring som vårdpersonal kan använda sig av, för att registrera individuella fall där de kan peka ut sedda risker, tagna åtgärder och resultatet av dessa. Allt fler har valt att använda sig av det här systemet idag.

– Prestationsersättningen gjorde att registreringen i Senior Alert ökade väldigt mycket så att nästan samtliga kommuner och landsting till slut var anslutna till registret. Personligen anser jag inte att prestationsersättning är det bästa incitamentet för att förbättra och öka kvaliteten av vården och omsorgen, säger Johanna Törmä.

I Sundsvall används Senior Alert och det är en avdelning som tillagar de flesta måltider som serveras till seniorer inom kommunen. Dagligen lagar de omkring 3000 portioner som serveras på boenden eller till dem som har matdistribution. Undantag finns i form av äldre som får hjälp av hemtjänsten eller vissa avdelningar som tillagar maten själva. I fjol fick de kritik för matlådorna som hemtjänsten levererat ut.

I januari i år började Eva Nordberg, tidigare sektionschef i kommunen, som ny måltidschef i kommunen. 

– Vi har under vårterminen genomfört en större utbildning med syftet att öka kompetensen om våra äldres särskilda behov när det kommer till måltider, säger Eva Nordberg, när vi når ut för en kommentar om situationen lokalt. 

Utbildningen under våren var både för kockar och omvårdnadspersonal, klargör hon. Framöver ska man också se till att utveckla måltidsupplevelsen genom ett fördjupningsprojekt mellan kök och en grupp inom hemtjänsten. Därmed visar det sig att viljan finns att förbättra situationen, men faktum kvarstår fortfarande – forskningsrapporter visar att ålderdom och sjukdom är starkt kopplat till undernäring. I en nyligen publicerad internationell studie som Johanna Törmä använt sig av i sitt projekt rapporterades det att cirka en tredjedel av dem på äldreboenden faktiskt är undernärda och att två tredjedelar är i riskzonen för att bli det. 

Fortsatta initiativ måste tas.

”En hel del finns gjort, men det finns också mycket kvar att göra” säger Johanna Törmä om den nuvarande situationen. 

Har någon med ansvarsposition tagit kontakt med dig efter ditt projekt? 

– Ingen med ansvarsposition har hört av sig. 

Johanna Törmäs projekt visade bland annat att ett matfokuserat initiativ förbättrade attityder hos personal så väl som att bättre kommunikation mellan personalen och de äldre ledde till mer social interaktion, som i sin tur hade en positiv effekt på minnesförmågan hos de äldre.

MÄRTA-LI SELIN 

EMELIE ÖSTMAN

DANIEL JOHN JOHNSSON

Äldre äter antidepressiv medicin, trots att studier visar att effekten ofta inte är bättre än av sockerpiller. Enligt våra undersökningar är det en medicin som rekommenderas, men i verkligheten en helt annan som skrivs ut.

ㄧ Det är konstigt att inte det här har debatterats mer, med tanke på hur mycket antidepressiva som skrivs ut, säger Bengt Danielsson från Socialstyrelsen.

Många äldre med depression blir inte tillräckligt hjälpta av antidepressiva läkemedel. Det konstaterar Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) i rapporten Behandling av depression hos äldre, där de sammanställt resultatet av samtliga studier som gjorts inom ämnet, från flera delar av världen.

ㄧ Ofta skriver man ut det för att den äldre har börjat vara lite ledsen och man vill prova någonting. Snarare kan man börja ställa till det för att de äter andra mediciner som kan krocka. Jag tycker det skrivs ut för mycket läkemedel till äldre och det är jag nog inte ensam om. Vilken tablett man sedan skriver ut är jättesvårt, säger Bengt Danielsson, medicinskt sakkunnig på Socialstyrelsen.

Vad som skrivs ut varierar beroende på patientens ålder. För personer under 65 år kan man se att läkemedel som Sertralin och Citalopram är populära, medan personer över 65 år äter medicinen Mirtazapin – trots att det rekommenderas till äldre först i andra hand. Vidare har dessa tabletter inte haft bättre effekt än sockerpiller i korttidsstudier. Trots detta äter 15,9% av de äldre i landet och 14,6 % av de äldre i Västernorrland antidepressiv medicin. Enligt Eva Nyman, samordnare för läkemedelsfrågor vid Socialstyrelsen, finns det olika kanaler för att ge ut rekommendationer om läkemedelsanvändning till vården.

ㄧ Socialstyrelsen ger ut nationella riktlinjer, som utgör vägledning till vårdgivare, men de är inte bindande uttalanden om lämpliga behandlingsåtgärder till patienter i enskilda fall.  Läkemedelsverket ger ut behandlingsrekommendationer. Landstingen har läkemedelskommittéer som arbetar med kloka listor och de tar också fram olika vårdprogram, säger Eva Nyman.

I rapporten larmar SBU om att det behövs fler studier för att fastställa hur äldre påverkas av antidepressiv medicinering. Det är inte självklart att forskningsresultat gällande personer under 65 år kan överföras till dem över 65 år. På personer över 85 år har inte en enda studie gjorts.

Problematiken kring att medicinera äldre är att de på grund av sin ålder och skörhet lättare drabbas av biverkningar. Och när de gör det reagerar de kraftigare. Det kan krävas en lägre första dos och det kan ta längre tid innan medicinen ger effekt. Vidare kan de lida av andra sjukdomar som försvåras av biverkningarna och de kan äta andra läkemedel som riskerar att krocka med varandra.

ㄧ Behöver de antidepressiva? Hjälper antidepressiva? Det har man väldigt lite data på. När det gäller yngre med mycket svåra depressioner har man rätt bra belägg för att det kan vara störningar i serotonin och därmed vet man att läkemedelsbehandling fungerar. Men däremot hos äldre personer, som ofta blir deprimerade av social isolering och redan äter mycket andra läkemedel, så finns inte mycket nytta hos medicinerna, säger Bengt Danielsson.

Alma Löfgren är 86 år och lever ensam i sin lägenhet i Sundsvall. När vi sätter oss vid bordet kommer kakburken fram i samma stund.

Hemtjänsten kommer tre gånger om dagen, två gånger för medicin och stödstrumpor och en för tillsyn. Sedan 2016 äter hon tabletten Mirtazapin mot nedstämdhet. Först den lägsta insättningsdosen, som sedan höjdes efter att hon inte blivit bättre. Men julen 2016, då Alma vårdades på sjukhus efter en fallskada, fick hon även utskrivet Sertralin. Anledningen var att hon fortsatte vara ledsen trots sin dagliga dos av antidepressiv medicin.

ㄧ Det är bättre sedan de satte in den nya medicinen, för innan var det bara nattsvart. Då kunde vi inte lämna henne själv, men nu när vi skulle åka utomlands jag och min fru sa mamma “bara åk, jag klarar mig”, säger sonen Anders.

Enligt Almas utskrivningsrapport från sjukhuset har hon visat tecken på förvirring under vårdtiden. Något som är en vanlig bieffekt hos Mirtazapinet. Sedan hon började äta Sertralin är livet faktiskt lite ljusare, uppger Alma själv.

ㄧDet är klart att jag är ju inte självmordsbenägen, fast att jag inte alls har något att leva för. Så lite hjälper nog medicinen, annars satt jag väl bara här rätt upp och ner, säger Alma och tillägger att hon bakar förbannat goda kakor till alla hon kommer på, för att sysselsätta sig om dagarna.

Anders Nelvig, enhetschef på geriatriska kliniken på Sundsvalls sjukhus, är specialist på sjukdomar hos äldre. Den trend man kan se att äldre ordineras Mirtazapin, istället för det i första hand rekommenderade Citalopram eller Sertralin, har sin förklaring i en av läkemedlets biverkningar, förklarar han. Mirtazapinet, som tillhör en helt annan läkemedelsgrupp, har en sövande bieffekt, som läkarna gärna tar vara på genom att ordinera dem till äldre. En åldersgrupp som ofta sover sämre på nätterna och vaknar tidigare än vanligt på morgnarna i takt med sitt åldrande, enligt Anders Nelvig. Han pekar på stora brister inom läkemedelsförskrivningen till äldre.

ㄧ Det finns en överdriven tilltro till mediciners positiva effekter. Speciellt när vi pratar om gamla så tror jag att de flesta av dem mår bra av att ha så lite mediciner som det överhuvudtaget är möjligt, säger han.

Bengt Danielsson förklarar att läkarna står inför en svår frågeställning när de ska skriva ut en antidepressiv medicin till en äldre patient, eftersom man måste ta hänsyn till att den äldre kanske kommer drabbas av biverkningar.

ㄧ Samtidigt så vill ju läkarna göra någonting. Det är ju lättare att skriva ut ett läkemedel än att kanske ta ut personen på promenad tre timmar i veckan eller sitta och prata tre timmar. Så då har man ju gjort nånting, men frågan är om inte det är värre än att inte göra någonting alls.

En person som är väl insatt i äldres psykiska ohälsa är docenten Ingvar Karlsson. Han har specialiserat sig på området sedan 1995 och uppger att valet av medicin till äldre beror på hur svår depressionen är.

ㄧ Det finns lämpliga och olämpliga läkemedel. Det visar sig att de mest använda läkemedlen Citalopram och Mirtazapin inte är lämpliga, utan bör undvikas. Istället bör man ge andra som Sertralin och Escitalopram i första hand. Är depressionen lite svårare finns Cymbalta (Duloxetin) som fungerar väldigt väl hos gamla människor, säger Ingvar Karlsson.

Även enligt SBU:s rapport är det läkemedel som visat sig ge bäst effekt hos äldre Duloxetin. Men trots det är det bara 3,7 % av landets äldre med antidepressiv medicin som äter Duloxetin.

ㄧDet finns en tröghet i viljan att byta till andra läkemedel som gör det på det viset.

Det är nog bristande kunskap och beror på att det finns en tradition att skriva ut andra typer av läkemedel. Duloxetin har inte använts i den utsträckningen som den borde göra hos äldre. Den har både visat sig ha effekt och vara ett säkert och bra läkemedel för äldre, säger Ingvar Karlsson.

*Almas och Anders namn är fingerade av hänsyn till deras integritet.

Faktaruta:

• Citalopram och sertralin: två antidepressiva mediciner inom kategorin SSRI, selektiva serotoninåterupptagshämmare. De rekommenderas i första hand vid depression.
• Mirtazapin: antidepressiv medicin, tillhör en annan kategori än ovanstående och verkar annorlunda. Rekommenderas i andra hand.
• Serotonin: signalsubstanser i hjärnan som påverkar en persons sinnesstämning, känslor och tankar, bland annat hur man upplever sorg, ångest och oro. De spelar även roll bland annat för sömn, aptit, initiativförmåga och sexlust. 
• Geriatriker: person som är expert på äldres sjukdomar.