Det var genom en IVO-anmälan som vi kom i kontakt med Elsys fall. Det här är en berättelse om hur fel det kan bli i sjukvården, och att det som gick fel kan vara kopplat till personalbrist, besparingar och bristande kommunikation. 
– Jag förväntar mig att vården skall ersätta oss ekonomiskt för försumlighet och brist på kvalitetssäkring, även om min mor inte kommer tillbaka, säger sonen Fredrik. 

Elsy hade levt ett aktivt liv och i stort sett alltid varit frisk. Men hösten 2019 förändrades allt då det konstaterades att hon hade två tumörer. Efter beskedet åkte Elsy in och ut på sjukhuset och hon slussades mellan olika instanser.

Dagarna innan jul hade hon fått tid på onkologmottagningen i Sundsvall för att diskutera olika behandlingsmetoder. Innan Elsy skrevs ut från sjukhuset hade Fredrik blivit lovad ett utskrivningssamtal, något som han aldrig fick och det i sin tur ledde till att Elsy blev lidande en hel natt. Det enda hänvisningen Fredrik var att han skulle följa läkemedelslistan. 

– När vi vaknade på julaftonsmorgonen var det kaos. Det var en jäkla massa mediciner hon skulle ha och det skulle ökas och minskas olika dagar. Jag tänkte att läkaren hade sagt att jag skulle följa listan. Mamma hade en medicin som skulle tas endast vid behov och eftersom jag inte fått några andra instruktioner hade jag inte gett henne den.

Sista vården

Efter att hennes tillstånd försämrades blev Elsy beviljad specialiserad vård i hemmet (SSIH) samt palliativ vård (vård i livets slutskede). Det var hemtjänsten i Sollefteå kommun som skulle bedriva vården, men sonen upplevde att hemvården inte fungerade. 

– Jag hade många diskussioner och jag var förbannad. En gång så var jag tvungen att åka iväg till Sundsvall och det var första dagen jag skulle få avlastning efter flera veckor. Hemvården skulle ta vid istället. Men när jag kom hem märkte jag att mamma troligen inte hade fått sin medicin. 

Personalen från hemtjänsten hade glömt att dokumentera i boken som de skulle fylla i vid varje besök. Tålamodet försvann då för sonen. 

 – Jag sa att det här funkar ju för fan inte, när jag för en dag försöker släppa det här med medicineringen så slutar det med att hon fick kortison två gånger.  

Hemtjänsten hade alltså gett Elsy medicin utan att dokumentera det, vilket ledde till att hon den dagen fick dubbel dos.

Trots kontrollbehovet så beslutade sig sonen för att åka hem och vila upp sig några dagar i södra Sverige. Något som han kände en stor oro inför.

– Hemtjänsten visste inte hur de skulle ge medicinerna eller hur de skulle ge henne maten, i slutet åt hon inte mer än en fjärdedels tekaka. De läste inte heller läkemedelslistan och de gav henne fel antal mediciner flera gånger.

Han hade visat och förklarat flertalet gånger för både hemtjänstpersonalen och arbetsledaren vilka behov mamman hade, men det blev ändå ofta fel. 

– Personalen läste inte listan och hade bara en kvart på sig. De sa att de bara var hitskickade till en ny adress. Jag hade varit tydlig med behoven och att de inte kunde stressa, men det spelade ingen roll. Det var ett sådant strul med allting, säger Fredrik.

Vi har sökt Sollefteå kommun vid flertalet tillfällen utan resultat. De har antingen inte svarat, eller inte velat kommentera fallet. Vi lyckades få kontakt med en person som arbetar inom hemtjänsten i Sollefteå kommun som vittnar om att det ofta sker misstag kring den medicinska dokumentationen vid besöken hos vårdtagarna. Personen har valt att vara anonym.

– Jag tror att det beror på stress och okunskap. Att man inte läst dokumentationen före ett besök. Men en del är nog bara slarviga. 

– Det kan också hända att vi kommer till en vårdtagare och inte har någon som helst information om vilket tillstånd han/hon befinner sig i. Det är information vi ska få från biståndshandläggaren, men det är inte alltid den kommer fram till oss, säger den person inom hemtjänsten som vi talat med. 

Slutet

Fredrik åker hem den fjärde januari och tre dagar senare blir han uppringd vid sex på morgonen av en läkare på akuten. Läkaren sa att läget inte var bra med hans mamma. Elsy hade ännu en gång blivit inlagd på sjukhuset. 

– Jag frågade om jag skulle åka upp direkt. Läkaren sa att det var svårt att svara på, vilket jag förstod, men eftersom jag hade varit i Sollefteå i flera veckor så skulle jag avvakta till kvällen.

Elsy skulle få en tid på röntgen under dagen så därför väntade Fredrik på ett besked därifrån.

Men i stället fick han ett samtal från sin pappa vid 17-tiden där han meddelade att mamman precis hade avlidit på sjukhuset. 

– Jag är förbannad över just cirkusen, att de inte tog hand om henne på riktigt från början och att hon inte fick komma till Onkologen tidigare. De tappade bort journaler och när man gick ut genom dörren var det ingen som tog ansvar, samt att de skickade hem henne fastän hon var sjuk och nästan 90 år. 

–Jag har respekt för att hon var i den åldern hon var, inget konstigt med det. Men jag är övertygad om att om det hade varit någon annanstans, till exempel i Uppsala, hade vården varit på ett helt annat sätt. 

Hur tycker du att situationen har hanterats? 

– Jag blir bara förbannad kring hela strulet, att folk blir sjuka det är som det är. Men allt strul där handlingar försvinner och att man inte skickar iväg patienten när det stod att hon va en prio ett patient. Det hände ingenting, veckorna gick och det var bråttom kontroll. Det var det som gjorde mig förbannad. 

– Jag förväntar mig att vården skall ersätta oss ekonomiskt för försumlighet och brist på kvalitetssäkring, även om min mor inte kommer tillbaka. 

Om en anhörig upplever att det funnits vårdskador då patienten vårdats så kan den anhöriga söka ersättning. Därefter prövas det enskilda fallet. Om Fredrik får ut ersättning återstår att se.

Utredningen från IVO är inte aktiv just nu, därav har Sollefteå kommun och Region Västernorrland ännu inte svarat på Fredriks klagomål. Normalt sett har de fyra veckor på sig att svara. Det har nu gått sju veckor och Fredrik har fortfarande inte hört något från varken kommunen eller regionen. Vid ett senare skede kan anmälan tas upp igen av IVO. Både regionen och kommunen har avböjt från att lämna några kommentarer kring ärendet till oss då det inte har avslutats.

Elsy var tvungen att åka in och ut flera gånger från akuten som 88-åring. Enhetschefen på akutmottagningen i Sollefteå ville inte kommentera det enskilda fallet men hon berättade för oss om deras generella riktlinjer vid utskrivningar. 

– Det är ju självklart jättetråkigt om det blev så och det är jättesvårt att säga hur det var i just det här fallet, då jag inte kan kommentera det. Men man gör ju bedömningar som man tror är rätt och om hon inte behövde någon vidare behandling utan var färdigbehandlad, var det väl därför man skickade hem henne. Det är ju annat om de behöver ligga inne för att få medicin eller smärtlindring, säger Frida Lassen, enhetschef på akutmottagningen i Sollefteå.

– Vi brukar alltid kontakta en anhörig eller hemtjänst och höra om någon kan ta emot dem. Om hon nu är kring 90 år låter det väldigt konstigt om vi inte har hört av oss till någon, men det kanske vi har? Det vet jag ju inte men våra rutiner är i alla fall så, säger hon.

Personalbristen och kommunikationssvårigheterna mellan vårdinstanserna blev en del av Elsys sista tid i livet. 

Sonen Fredrik vet att en IVO-anmälan inte kommer göra att han får sin mor tillbaka eller ändra hennes sista dagar i livet. Men förhoppningsvis kommer det att hjälpa någon.

– Folk kommer inte återuppstå bara för att det blir någonting, men det kanske kommer att hjälpa någon annan genom att det uppmärksammas.

Av: Miriam Maul, Jakob Sköld och Emma Wallenius